SỎI TIẾT NIỆU
Lưu
ý :
niệu quản đoạn 1/3 trên tính từ đài bể thận tới ngang đốt sống
L5
Niệu
quản đoạn 1/3 giữa tính từ L5 đến S1, trùng phần xương
chậu
Niệu
quản 1/3 dưới tính từu S1 tới bang quang, nằm trong tiểu
khung
Ts. Hoàng
Long
1.
Dịch tễ
học
-
Sỏi tiết niệu chiếm 45 - 50% các bệnh tiết niệu ở Việt Nam và biểu hiện bệnh
trong 0,5 - 2% dân
số.
-
Tỷ lệ bệnh nhân nam (60%) cao hơn nữ (40%), lứa tuổi thường gặp từ 30-60 tuổi
chiếm 75 -
80%.
-
Những yếu tố địa dư, khí hậu và chế độ ăn uống có ảnh hưởng đến sự hình thành
sỏi.
2.
Nguyên bệnh
sinh
2.1.
Cấu trúc, thành phần hoá học của sỏi tiết
niệu
-
Sỏi oxalat calxi, phosphát calci: 65 -
70%.
-
Sỏi phosphat amonium magnesium (PAM) do vi khuẩn lên men Urê (kiềm hoá nước
tiểu) gây nên (15 -
20%).
-
Sỏi do chuyển hoá: axit Uríc (10%),
cystine.
-
Cấu trúc của sỏi là mạng chất hữu cơ cùng với lắng đọng các chất vô cơ calci,
phosphat.
2.2.
Nguyên
nhân
-
Rối loạn chuyển
hoá
-
Thay đổi pH nước tiểu (5,6 -
6,3)
-
Dị dạng đường tiết
niệu
-
Đa số các trường hợp sỏi calci không rõ nguyên nhân, một số tăng calci do chế độ
ăn uống, bệnh lý: mất nước, nằm bất động lâu, hoặc do cường tuyến cận giáp gây
tăng calci, hạ
phospho.
2.3.
Cơ
chế
-
Thuyết quá mức bão hoà các chất vô cơ trong nước
tiểu.
-
Thiếu yếu tố ức chế kết
tinh.
-
Do tổn thương đường tiết niệu tạo nên cấu trúc hữu
cơ
-
Sinh sỏi do nhiễm
khuẩn
-
Hấp thu nhiều các chất tạo sỏi (axit Uric,
oxalate)
3.
Sỏi
thận
3.1.
Đặc điểm sỏi đài - bể
thận
-
Chiếm tỷ lệ 70 - 75% sỏi tiết niệu, đa số là sỏi calci (65 - 70%) sỏi PAM chiếm
15 - 20%.
-
Sỏi đài thận hình tròn hay đa giác, 1 hoặc nhiều
viên.
-
Sỏi bể thận có hình tam giác hay đa diện (10 -
30mm)
-
Sỏi đài bể thận có hình san hô (30 -
40mm)
-
Khi để muộn sẽ gây biến chứng nhiễm khuẩn tiết niệu, giãn đài bể thận, suy
thận.
3.2.
Triệu chứng lâm
sàng
-
Đau âm ỉ thắt lưng hoặc cơn đau quặn
thận
-
Đái ra máu
-
Nhiễm khuẩn tiết niệu: Sốt cao, thận to đau, đi tiểu
đục.
3.3.
Xquang
-
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị xác định hình dạng, số lượng vị trí của sỏi,
sỏi cản quang hoặc
không.
-
Siêu âm. Đánh giá kích thước sỏi (không chính xác bằng Xquang) và mức độ giãn
đài bể
thận.
-
Chụp UIV: Đánh giá chức năng, hình thể thận có sỏi, phát hiện các dị dạng của
thận và đài bể
thận.
-
Chụp nhấp nháy đồ với đồng vị phóng xạ để đánh giá phần nhu mô thận còn chức
năng.
(Scintigraphie)
3.4.
Xét nghiệm cận lâm
sàng
-
Đánh giá hệ số thanh thải, urê, creatinin máu, điện giải
đồ.
-
Canxi máu/ phospho máu ® nguyên
nhân rối loạn chuyển
hoá.
VD:
cường cận
giáp
-
Tìm vi khuẩn bội nhiễm đường tiết
niệu.
3.5.
Chẩn
đoán
-
Sỏi thận 1 bên, 2 bên, sỏi san
hô.
-
Sỏi đài bể thận gây nhiễm khuẩn, tắc nghẽn, suy
thận.
Chẩn
đoán phân
biệt
-
Nhiễm canxi thận - lắng đọng canxi ở cầu thận, ống
thận.
-
Vôi hoá thận do thương tổn cũ (lao-> hoại tử nhu mô thận-> vôi hóa, chấn
thương-> khối máu tụ, lắng đọng Ca, vôi
hóa).
-
Bệnh Cacchi Ricci - sỏi nhỏ trước đài thận do thận bọt. sỏi nằm rải rác trong
nhu mô thận, nếu mở nhu mô lấy sỏi dễ gây suy thận (khác sỏi tụy) ( rất khó
chữa, chủ yếu cho thuốc giảm đau, chỉ điều trị ngoại khoa khi sỏi khu trú ở một
cực thận)
3.6.
Biến
chứng
-
Viêm đài bể thận, viêm thận kẽ, viêm hẹp cổ đài
thận.
-
ứ nước, ứ mủ thận, ap xe
thận.
-
Viêm quanh thận xơ
hoá.
3.7.
Điều
trị
-
Nội khoa dự
phòng
·Sỏi
thận nhỏ, sỏi đài dưới không có triệu chứng không cần thiết can
thiệp.
·Chế
độ ăn uống nhiều nước trên 2 lít/
ngày.
·Chế
độ ăn hạn chế thức ăn nhiều calci,
oxalat.
·Điều
trị nhiễm khuẩn Proteus, điều chỉnh pH nước tiểu kiềm (sỏi
PAM)
·Hạn
chế protit động vật, điều trị bằng Allopurinol đối với sỏi axit
Uríc.
-
Điều trị can
thiệp
·Sỏi
đài bể thận < 20mm: tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL- extracorporeal shock-wave
lithotripsy)
·Sỏi
20 - 30mm có thể ESWL + đặt ống thông NQ dự phòng tắc vụn sỏi
nhỏ.
·Sỏi
đài bể thận > 30mm: tán sỏi qua da
(PCNL).
- Điều trị phẫu
thuật
·Sỏi
đài bể thận có biến chứng đái máu, nhiễm khuẩn, viêm đài bể thận, thận ứ nước, ứ
mủ.
·Sỏi
san hô nhiều múi cạnh có biến
chứng
·Sỏi
thận lớn 2 bên ® mổ
bên thận còn chức năng
trước.
·Phương
pháp phẫu thuật tuỳ theo vị trí và kích thước
sỏi:
Mở
bể thận, mở nhu mô, mở bể thận - nhu mô hoặc cắt thận bán phần lấy
sỏi.
4.
Sỏi niệu
quản
4.1.
Đặc điểm sỏi niệu
quản
-
80% do sỏi đài thận di chuyển xuống, 20% hình thành tại chỗ do viêm hẹp niệu
quản hay dị dạng tiết
niệu.
-
Cơn đau quặn thận gặp khi sỏi di chuyển. Sỏi hay dừng trên chỗ hẹp tự nhiên và
gây biến chứng tắc nghẽn trên
sỏi.
-
Có cấu trúc như sỏi đài bể thận, có hình bầu dục và thường gặp ở đoạn 1/3 dưới
(60 -65%).
-
Sỏi gây viêm xơ chít hẹp tại chỗ ® gây
biến chứng trên
thận.
4.2.
Lâm
sàng
-
Cơn đau quặn thận điển
hình
-
Bụng chướng, nôn (do liệt ruột cơ
năng).
-
Đái máu toàn bãi, nhẹ, thoáng
qua.
-
Đái rắt, đái buốt khi sỏi niệu quản trong thành bàng quang (do kích
thích)
-
Sốt cao khi sỏi gây tắc niệu quản và nhiễm khuẩn tiết
niệu.
-
Sỏi 2 bên sẽ gây ảnh hưởng toàn thân suy sụp nhanh, thiểu niệu, vô niệu, thận
căng to, urê máu
cao.
4.3.
Chẩn
đoán
-
Dựa vào cơn đau quặn thận điển hình lan dọc theo niệu
quản.
-
Xét nghiệm nước tiểu có hồng cầu, bạch
cầu...
-
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị ® hình
cản quang trên đường đi niệu
quản.
-
Siêu âm và UIV đánh giá mức độ ứ nước, ứ mủ thận, dị dạng thận - niệu
quản.
-
Chụp niệu quản - bể thận ngược dòng phát hiện sỏi không cản quang, tắc
NQ
-
Xét nghiệm sinh hoá đánh giá mức độ suy
thận.
4.4.
Diễn biến - biến
chứng
-
Sỏi niệu quản có thể di chuyển và được đẩy ra
ngoài.
-
Sỏi dừng lại lâu gây tắc niệu quản, gây biến chứng viêm đài bể thận, ứ nước, ứ
mủ thận.
-
Thận có sỏi niệu quả 1 bên tiến triển thầm lặng đến hỏng
thận.
-
Sỏi niệu quản trên thận duy nhất dẫn đến vô
niệu.
@Chẩn
đoán phân
biệt:
-Viêm
ruột thừa thể viêm phúc mạc một thì, ở trẻ em- người
già
-Thủng
dạ dày
-Viêm
túi mật
cấp
-U
nang buồng trứng
xoắn
-Chửa
ngoài tử cung
vỡ
=>đau
liên tục
@Hình
cản quang: nốt vôi hóa tĩnh mạch tiểu
khung
4.5.
Điều
trị
-
Cơn đau do sỏi niệu
quản
Giảm
đau, kháng sinh, uống nhiều
nước.
Đặt
thông niệu quản bơm đẩy sỏi lên bể
thận.
-
Điều trị can thiệp khi hết cơn đau, hết nhiễm khuẩn tiết
niệu.
Sỏi
1/3 trên - Tán sỏi ngoài cơ
thể.
Sỏi
1/3 giữa - Đặt ống thông bơm đẩy sỏi lên đoạn trên hoặc bể thận(thầy Hoàng Long
bảo là không làm phương pháp này nữa, chỉ tán sỏi qua nội soi ngược dòng niệu
quản). cho bệnh nhân nằm sấp khi dùng
ESWL
Sỏi
1/3 dưới - Tán sỏi qua nội soi niệu quản và tán sỏi ngoài cơ
thể.
-
Phẫu thuật nội soi ổ bụng sau phúc mạc hoặc qua phúc mạc lấy sỏi chỉ định đối
với sỏi niệu quản 1/3
trên.
-
Phẫu thuật mở lấy
sỏi:
·Chỉ
định với sỏi > 20mm, có thể kèm dị dạng niệu
quản
·Lấy
sỏi và phục hồi lưu thông niệu
quản.
·Nếu
có hẹp niệu quản ® cắt
nối tận - tận, cắm lại niệu quản - bàng
quang.
·Sỏi
niệu quản 2 bên ® mổ
cùng 1 thì hoặc mổ từng
bên.
5.
Sỏi bàng
quang
5.1.
Đặc điểm sỏi bàng
quang
-
Là sỏi thứ phát sinh ra tại bàng quang hay sỏi thận niệu quản di chuyển xuống
phát triển to lên ở bàng quang
do:
·Bệnh
lý cổ bàng quang, xơ cứng cổ bàng
quang
·Hẹp
niệu đạo, u phì đại TLT (BPH- benign prostatic
hypertrophy)
·Dị
vật bàng
quang.
·Bàng
quang thần
kinh.
-
Sỏi bàng quang nguyên phát ở trẻ em do chế độ ăn thiếu đạm, thiếu vệ
sinh.
-
Sỏi bàng quang thường gây nhiễm khuẩn tiết niệu, viêm xơ bàng
quang.
5.2.
Triệu
chứng
-
Đau trên xương mu, đái rắt, đái buốt, đái
tắc
-
Đái máu cuối
bãi
-
Đái đục, đái ra
mủ
-
Sốt cao, rét
run.
5.3.
Chẩn
đoán
-
Xét nghiệm nước tiểu HC+++; BC +++; tinh thể
+++
-
Siêu âm thấy sỏi BQ; viêm
BQ
-
Soi bàng
quang.
-
Chụp Xquang ® số
lượng, kích thước sỏi, sỏi kẹt niệu
đạo.
5.4.
Điều
trị
-
Tán sỏi qua soi bàng quang: cơ học, siêu âm, thuỷ điện
lực.
-
Mổ bàng quang lấy sỏi khi sỏi ³ 3cm,
kết hợp với giải quyết nguyên nhân: Hẹp cổ BQ, hẹp niệu
đạo.
-
Cần điều trị nhiễm khuẩn tiết niệu trước và sau
mổ.
-
Theo dõi, điều trị dự phòng sỏi tái
phát.
CHẤN
THƯƠNG
THẬN
Đại
cương
-
Thận là một tạng đặc nằm sau phúc mạc, phần lớn được che bởi vòm sườn lưng và
khối cơ chung phía sau. Chấn thương thận thường gặp trong bệnh cảnh đa chấn
thương và chiếm tỷ lệ 10-12% chấn thương
bụng.
- Những chấn thương trực tiếp
vùng thắt lưng chiếm 85- 90% nguyên
nhân.
-
Nguyên nhân gián tiếp như ngã cao, các động tác thể thao mạnh làm các tạng trong
ổ bụng và thận bị dồn mạnh gây đứt hoặc kéo giãn các thành phần cuống thận chiếm
5-10%.
-
Chấn thương thận gặp ở nam nhiều hơn nữ (tỷ lệ 3/1) - Lứa tuổi 16-45 chiếm tỷ lệ
75-80%.
2.
Thương tổn giải
phẫu
2.1.
Phân loại tổn thương theo Chatelain.C
(1981)
-
Mức độ I - Đụng dập thận chiếm 70-75% không vỡ bao
thận.
-
Mức độ II - Dập thận chiếm 15-20% có rách bao
thận.
-
Mức độ III - Vỡ thận thành hai hay nhiều mảnh chiếm
7-10%.
-
Mức độ IV - Đứt cuống thận một phần hay toàn bộ chiếm
3-5%.
2.2.
Phân loại theo Moore E.E (1989) đơn
giản và thực tế
hơn.
-
Đụng dập
thận.
-
Dập thận
nhẹ.
-
Dập thận
nặng
-
Tổn thương mạch máu cuống
thận.
2.3.
Phân loại theo Mc Aninch JW (1999) và phân chia 5 mức độ theo AAST
(2001)
-
Mức độ I - Đụng dập
thận.
-
Mức độ II - Dập thận nhẹ. Chấn thương vùng vỏ chưa đến vùng
tuỷ.
-
Mức độ III - Dập thận nặng. Chấn thương thận vùng vỏ lan ra cả vùng tuỷ thận kèm
theo rách đài bể
thận.
-
Mức độ IV - Vỡ thận. Thương tổn chủ yếu vùng rốn
thận.
-
Mức độ V - Tổn thương cuống thận, các động tĩnh mạch vùng rốn
thận.
Thường
gặp chấn thương thận một bên, thương tổn thận phải và trái có tỷ lệ gần như
nhau.
Chấn
thương thận có thể gặp trên thận bệnh lý mắc phải hay bẩm sinh
(14-16%).
Chấn
thương thận phối hợp với các chấn thương khác trong 45-
60%.
3.
Triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng
3.1.
Triệu chứng cơ
năng
-
Đau vùng thắt lưng và trướng bụng
(95%).
-
Bụng trướng và nôn biểu hiện có tụ máu- nước tiểu sau phúc
mạc.
-
Đái máu (85-90%). Đái máu tái phát sau 1-2 tuần. Mức độ đái máu không tương xứng
với độ tổn thương
thận.
3.2.
Triệu chứng thực
thể
-
Khối máu tụ hố thắt
lưng.
-
Tiến triển của khối máu tụ quan trọng để đánh giá tiên
lượng.
3.3.
Triệu chứng toàn
thân
-
Sốc gặp trong 25-30% chấn thương thận
do:
· Thương
tổn nặng dập nát, đứt cuống thận
12-15%.
· Thương
tổn trong đa chấn thương
15-20%.
-
Thiếu máu cấp do chảy
máu.
3.4.
Cận lâm sàng có
ý nghĩa và giá trị đánh giá cụ thể thương tổn chấn thương
thận.
-
Chụp hệ tiết niệu không chuẩn bị: Bóng thận to hơn bình thường, mờ bờ cơ đái
chậu, các quai một giãn đầy
hơi.
-
Chụp niệu đồ tĩnh mạch (UIV) chụp nhỏ giọt tĩnh mạch trong 90-95% trường hợp
đánh giá: - Thận đối bên bình thường hay bệnh
lý.
- Ổ đọng thuốc nhu mô thận, thuốc tràn ra ngoài ổ
thận.
- Đường bài tiết bình thường không. Thận không ngấm
thuốc.
-
Siêu âm: - Thận to, đường vỡ thận, khối máu tụ quanh
thận
- Thương tổn bụng phối
hợp
- Doppler đánh giá tình trạng mạch
thận.
-
Chụp cắt lớp vi tính
:
- Đánh giá mức độ chấn thương thận. Chức năng thận đối
bên
- Thương tổn phối hợp trong ổ
bụng.
-
Chụp động mạch thận chọn lọc xác định chính xác thương tổn mạch
thận.
4.
Chẩn
đoán
-
Dựa vào lâm sàng: Đái máu sau chấn
thương.
Đau căng tức vùng thắt
lưng.
Khối máu tụ vùng thắt
lưng.
-
Xquang đánh giá thương tổn cụ thể khi lâm sàng không rõ hoặc có chấn thương tạng
phối hợp.
-
Đánh giá các mức độ chấn thương
thận.
5.
Diễn biến và biến
chứng
-
Xu hướng ổn định. - Đái máu giảm
dần.
- Khối máu tụ thắt lưng không to
lên.
- Tình trạng toàn thân ổn
định.
-
Xu hướng không ổn định - Đái máu tiếp diễn, nặng
lên.
- Khối máu tụ tăng
lên.
- Cần điều trị tích
cực.
-
Chấn thương nặng. - Đái máu dữ
dội.
- Khối máu tụ tăng
nhanh
- Sốc nặng phải - phải mổ
ngay.
- Biến chứng: Viêm tấy hố thắt lưng, viêm xơ quanh thận, ứ nước thận do xơ chít
quanh NQ, huyết áp cao do xơ teo thận, thông động tĩnh mạch thận, giả phồng ĐM
thận
6. Thái độ xử
trí
6.1. Điều trị nội
khoa
+ Chỉ định đối với đụng dập thận, dập thận
nhẹ
+ Bất động tại giường - Giảm đau - Kháng
sinh - Lợi tiểu
nhẹ.
+ Theo dõi và đánh giá kết quả bằng siêu âm
và UIV.
6.2. Điều trị ngoại khoa (30 -
35%)
+ Chỉ định mổ cấp cứu khi: - Tổn thương
vỡ thận.
- Tổn thương cuống
thận.
- Thương tổn phối hợp trong ổ
bụng.
+ Chỉ
định can thiệp
sớm.
- Chấn thương thận độ III (Chatelain); độ III, IV (Mc.
Aninch).
- Điều trị nội khoa không ổn định - Đái máu tăng, khối máu tụ tăng, tình trạng
toàn thân sốc và mất
máu.
- Chẩn đoán hình ảnh dập và vỡ một phần thận không ngấm
thuốc.
- Đái máu tái phát nặng sau điều trị
nội.
* Phương pháp phẫu
thuật
- Mục tiêu điều trị bảo tồn tối đa đặt lên hàng đầu (70% -
80%)
- Gây mê NKQ. Đường mổ: Sườn thắt lưng hoặc trắng
giữa.
- Đánh giá tổn thương ®xử
trí thích hợp: Khâu cầm máu, lấy máu tụ quanh thận. Cắt thận bán phần hoặc một
cực thận bị vỡ đứt. Cắt thận khi vỡ nát hay đứt cuống thận (13 -
17%).
![](file:///C:/Users/Adminis/AppData/Local/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image001.gif)
Link download bản
word: http://ouo.io/hWNw3q
0 nhận xét:
Đăng nhận xét