CÁCH
DOWNLOAD: CLICK VÀO LINK Ở DƯỚI SAU ĐÓ CLICK VÀO Ô "TÔI KHÔNG PHẢI LÀ NGƯỜI
MÁY" VÀ TRẢ LỜI 1 CÂU HỎI RỒI CHỜ 3s VÀ BẤM VÀO Ô "GET LINK" VÀI LẦN ĐỂ TẢI
VỀ
http://shink.in/U9BgC
Link
dự phòng: http://adf.ly/1fTgly
Gout
là bệnh khớp vi tinh thể, do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, có đặc điểm
chính là tăng acid uric (AU) máu, gây lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các
mô. Các triệu chứng lâm sàng chính là viêm khớp do gout, hạt tophi, bệnh thận do
gout và sỏi tiết niệu. Bệnh thường gặp ở các nước phát triển, chiếm khoảng
0,02-0,2% dân số, với 95% là nam giới, trung niên (30-40 tuổi). Nữ giới thường
gặp ỏ lứa tuổi 60-70. ở Việt Nam, gout chiếm 1,5 % các bệnh về khớp được điều
trị nội trú tại khoa Xương khớp Bệnh viện Bạch Mai, đứng hàng thứ tư trong các
bệnh khớp nội trú thường gặp.
2.
NGUYÊN NHÂN, CƠ CHẾ BỆNH SINH, PHÂN LOẠI
GÚT
2.1.
Tăng acid uric
máu
–
Định nghĩa: tăng acid uric máu khi khi nồng độ AU vượt quá giới hạn tối đa
của độ hoà tan của urat trong huyết
thanh.
–
Nam > 7,0 mg/l (> 420
μmol/L).
–
Nữ > 6,0 mg/l (>360
μmol/L).
Tăng
acid uric máu thường gặp với tỷ lệ dao động từ 2,6% đến 47,2% trong các quần thể
dân chúng khác nhau, ở người trưởng thành, nồng độ urat huyết thanh liên quan
chặt chẽ với nồng độ ure, Creatinin máu, khối lượng cơ thể, chiều cao, tuổi,
huyết áp và uống rượu. Cơ chế của nồng độ urat huyết tương ở nữ thấp hơn ở nam
là hậu quả tác dụng của hormon giới tính, gây giảm tái hấp thu urat ở ống thận,
làm tăng bài tiết nhiều urat qua nước
tiểu.
2.2.
Phân loại gout theo nguyên
nhân
2.2.1.
Gút nguyên
phát
Đa
số các trường hợp là gout nguyên phát, chiếm tỷ lệ > 95% trường hợp tăng acid
uric máu và gout. Do đó, thông thường khi nói đến gout, tức là nói đến gout
nguyên
phát.
–
Nguyên nhân: còn chưa rõ, có thể do di truyền và thức
ăn.
+
Yếu tố di truyền với tính chất gia đình. Từ thời cổ đại gout đã được coi là có
tính chất gia đình. 1/3 bệnh nhân gout có cha mẹ bị bệnh gout. Trong gia đình
bệnh nhân gout có tói 20% trường hợp có tăng acid uric máu. Tổn thương thận có
nguồn gốc di truyền làm giảm sự thanh thải urat qua thận (90%). Kết quả là gây
tăng acid uric máu. Tỷ lệ bệnh nhân có tăng sản xuất acid uric chỉ gặp trong
khoảng
10%.
+
Yếu tố thức ăn: bệnh khởi phát thường do ăn và uống quá nhiều bia, rượu. Có mối
liên quan giữa trọng lượng cơ thể và nồng độ acid uric
máu.
*
Rượu bia: bia chứa nhiều purin có nguy cơ cao nhất. Ethanol tăng sản xuất
acid uric do đẩy nhanh chu chuyển adenosine triphosphate (ATP). Uống rượu vang
số lượng trung bình không làm tăng nguy cơ gout. Nguy cơ gout tăng gấp 1,5 nếu
dùng 15-30g rượu/ngày, gấp 2 lần nếu lượng rượu uống
30-50g/ngày.
*
Thức ăn: ăn nhiều hải sản làm tăng 50% nguy cơ gout, ăn nhiều thịt tăng 40%
nguy cơ gout. Dùng các thực phẩm giàu purin như bột kiều mạch, đậu Hà lan, nấm,
đậu lăng, rau bina, súp lơ không làm tăng nguy cơ gout. Dùng sữa hay sữa chua
làm giảm nồng độ urat huyết thanh. Chế độ ăn trong gout làm giảm nồng độ acid
uric máu 10
mg/l.
2.2.2.
Gút thứ
phát
Chiếm
tỷ lệ 2-5% các trường hợp gout. Hai nguyên nhân chính là suy thận mạn tính và sử
dụng thuốc lợi tiểu. Các nguyên nhân khác rất hiếm
gặp.
–
Suy thận mạn tính: hai bệnh thận thường gặp là thận đa nang và nhiễm độc chì.
Ngộ độc chì gây tăng acid uric máu và gout. Tỷ lệ gout trong bệnh nhân nhiễm độc
chì vào khoảng
6-50%.
–
Thuốc lợi tiểu: thiazid, furosemid. Điều trị thuốc lợi tiểu là nguyên nhân
quan trọng của gout thứ phát, làm giảm mức lọc cầu thận, tăng tái hấp thu urat.
Thuốc lợi tiểu dùng ở người già là yếu tố quan trọng gây cơn gout cấp. Một số
thuốc khác gây tăng acid uric máu là aspirin liều thấp, pyrazinamid, ethambutol,
ethanol, và cyclosporin, heparin đường tĩnh
mạch.
–
Các nguyên nhân
khác:
+
Bệnh máu: leucemia thể tuỷ mạn tính, thiếu máu huyết tán, đa u tuỷ xương, đa
hồng cầu… Điều trị hoá chất các bệnh leucemie và u
lympho.
+
Bệnh vảy nến diện rộng. Gút là hậu quả của tăng AU do tiêu tế bào quá mức trong
hai bệnh
này.
+
Suy cận giáp, suy giáp, chấn thương, phẫu thuật, chảy máu, nhiễm khuẩn,
carcinoma.
2.2.3.
Gút do các bất thường về
enzym
Là
bệnh di truyền hiếm gặp do thiếu hụt hoàn toàn hoặc một phần enzym HGPRT, hoặc
tăng hoạt tính của enzym PRPP. Nồng độ acid uric máu được quyết định bởi nhiều
gen.
–
Bệnh não tăng acid uric Lesch Nyhan: do thiếu hoàn toàn men
HGPRT (hypoxanthine-guanine phosphoribosyl-transférase). Bệnh kết hợp bệnh não
với hành vi tự cắt xẻo, gout nặng, sỏi thận. Bệnh chỉ gặp ở bé
trai.
–
Thiếu hụt một phần men
HGPRT
Bệnh
chỉ gặp ở bé trai, không bị chậm phát triển trí tuệ. Bệnh bắt đầu sớm, trước 25
tuổi, gây gout nặng, sỏi
thận.
–
Tăng hoạt tính của enzym PRPP (phosphoribosyl~pyrophosphate synthétase): là
bệnh hiếm
gặp.
2.3.
Cơ chế bệnh sinh của
gút
Cơ
chế bệnh sinh chính của bệnh gout là sự tích lũy AU ở mô, tạo nên các
microtophi. Khi các hạt tophi tại sụn khớp bị vỡ sẽ khởi phát cơn gout cấp;
sự lắng đọng vi tinh thể cạnh khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và
mô xương sẽ dẫn đến bệnh xương khớp mạn tính do gout ; sự có mặt vi tinh thể
urat tại mô mềm, bao gân tạo nên hạt tophi, và cuối cùng, viêm thận kẽ (bệnh
thận do gout) là do tinh thể urat lắng đọng tại tổ chức kẽ của thận. AU niệu
tăng và sự toan hóa nước tiểu dẫn đến sỏi tiết niệu trong bệnh
gout.
3.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA
GÚT
Gút
được gọi là vua của các bệnh và bệnh của các vua. Hình thức chính của gout là
các đợt gout cấp. Đợt gout cấp đầu tiên thường ở một khớp, kết hợp với các triệu
chứng toàn thân. Sau đó, thường có các đợt viêm đa khớp, kết hợp với sốt, kéo
dài trong một thời gian nhất định. Dần dần các đợt tái phát mau hơn, kéo dài hơn
và không khỏi hoàn toàn, dẫn đến viêm khớp mạn tính. Gút tiến triển qua 3 giai
đoạn: 1) tăng acid uric máu không có triệu chứng, 2) đợt gout cấp, xen kẽ bởi
các đợt không có triệu chứng và 3) gout mạn
tính.
3.1.
Tăng acid uric máu không có triệu
chứng
Đó
là trường hợp tăng acid uric máu nhưng không có triệu chứng của gout như viêm
khớp hay sỏi urat thận. Hầu hết bệnh nhân tăng acid uric máu không có triệu
chứng trong suốt cuộc đời. Nguy cơ gout cấp hay sỏi urat thận tăng lên khi nồng
độ acid uric máu tăng cao. Trong hầu hết các trường hợp gout xuất hiện sau 20
năm tăng acid uric máu. Khoảng 10-40% bệnh nhân gout có cơn đau quặn thận trước
khi xảy ra đợt viêm khớp đầu
tiên.
3.2.
Gút cấp
tính
3.2.1.
Lâm sàng gout cấp
tính
Đợt
gout cấp đầu tiên thường khởi phát trong độ tuổi 40-60 ở nam giới và sau 60 tuổi
ở nữ giới. Khởi phát gout cấp trước 25 tuổi gợi ý gout bất thường do thiếu hụt
enzym đặc hiệu gây tăng sản xuất purin, bệnh thận tăng acid uric di truyền hay
sử dụng cyclosporin. Viêm một khớp gặp trong 85% – 90% trường hợp khởi phát gout
với khớp bàn ngón chân cái thường bị viêm nhất. Khởi phát viêm đa khớp chỉ gặp
trong 3% – 14% trường hợp. Viêm khớp cấp tính thường gặp ở chi dưới, dù bất kỳ
khớp nào ở bất kỳ chi nào đều có thể bị viêm. 90% bệnh nhân bị viêm khớp bàn
ngón chân cái trong quá trình bị bệnh. Các vị trí khác là mắt cá chân, gót chân,
gối, cổ tay, ngón tay, khuỷu tay. Đợt gout cấp ít gây tổn thương khớp vai, háng,
cột sống, khớp cùng chậu, khớp ức đòn, khớp cùng vai đòn, khớp thái dương hàm.
Viêm bao khớp cấp tính, viêm gân, viêm bao gân có thể gặp trong bệnh gout. Lắng
đọng urat và viêm cấp do gout thường ưu tiên gặp ở các khớp đã bị tổn thương
trước đó, ví dụ như trên hạt Heberden ở phụ nữ cao
tuổi.
a)
Cơn điển hình
Bất
kỳ khớp nào đều có thể bị tổn thương nhưng các khớp ở chi dưới thường bị tổn
thương đầu tiên. Các khớp ở chi dưới thường là ngón chân cái, gối, bàn ngón và
các khớp khác. Các khớp thường đều có các đặc điểm như dưới
đây.
– Hoàn
cảnh xuất hiện: cơn xuất hiện tự phát hoặc: sau một bữa ăn nhiều chất đạm
hoặc uống rượu quá mức; một chấn thương; một bệnh gian phát; một can thiệp phẫu
thuật; một đợt dùng thuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid, ethambutol,
thuốc gây huỷ tế bào,
penicillin…).
–
Tiền triệu: có thể có một số triệu chứng xảy ra trước khi có cơn gout
cấp mà một số bệnh nhân có thể tự nhận biết. Đây là thời điểm tốt để điều trị
phòng ngừa, không cho cơn gout cấp khởi
phát.
+
Rối loạn thần kinh: đau đầu, trạng thái kích thích, mệt
mỏi.
+
Rối loạn tiêu hoá: đau thượng vị, táo bón, ợ
hơi.
+
Rối loạn tiết niệu: đái nhiều, đái
rắt.
+
Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì
ngón chân
cái.
–
Thời điểm khởi phát: cơn
khởi phát đột ngột vào nửa
đêm.
–
Tính chất: khớp
đau ghê gớm, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm mất ngủ, mất ngủ
càng tăng thêm do tăng cảm giác đau của da. Đau chủ yếu về đêm, ban ngày có giảm
đau. Thường kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi sốt 38-38,5 độ C, có thể kèm rét
run. Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó. Ban ngày đau giảm dần, có thể hết
đau hoàn toàn vào ban
ngày.
–
Khám: khớp
bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc đỏ. Nếu là khớp lớn thường kèm tràn
dịch, khớp nhỏ thì là phù nề. Nếu có tràn dịch, có thể chọc dò để lấy dịch xét
nghiệm để chẩn
đoán.
–
Đáp ứng với điều trị:
nhạy cảm với colchicine, các triệu chứng viêm thuyên giảm hoàn thoàn sau 48 giờ.
Đây là một dấu hiệu tốt cho phép chẩn đoán xác định từ những cơn gout cấp đầu
tiên.
b)
Cơn không điển hình
Khá
thường gặp. Do vị trí tổn thương và đặc điểm của thể này mà vấn đề chẩn đoán
phân biệt phải đặt
ra.
–
Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm
khuẩn.
–
Biểu hiện tràn dịch chiếm ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ
nhầm với lao
khớp.
–
Biểu hiện toàn thân là chính: cơ thể suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại
chỗ không đáng
kể.
–
Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột,
viêm 3-4 khớp, thường là ở chi dưới. Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến
triển của
bệnh.
–
Biểu hiệu cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp có thể đơn độc hoặc kèm
theo cơn gout cấp có triệu chứng khớp điển hình. Biểu hiện chính là viêm gân do
gout, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm hơn, có
thể gặp viêm tĩnh
mạch.
c)
Các triệu chứng khác kèm theo
Béo
phì, tăng huyết áp, đái đường; tiền sử cơn đau quặn thận; tiền sử dùng một số
thuốc đã kể trên; tiền sử gia đình bị
gout.
3.2.2.
Xét nghiệm và X-quang trong gout
cấp
a)
Xét nghiệm AU máu
–
AU máu tăng cao: nam trên 70 mg/l (420 μmol/L), nữ trên 60 mg/1
(360 pmol/L).
–
Nếu AU máu bình thường, cần làm lại trong nhiều ngày liên tiếp, và không nên
dùng thuốc hạ
AU.
b)
Xét nghiệm AU niệu 24 h
Với
mục đích hướng dẫn điều trị: nhằm xác định tăng tình trạng bài tiết urat (trên
600 mg/24h) hay giảm thải tương đối (dưới 600 mg/24h): Nếu ở tình trạng tăng bài
tiết AU niệu, không được dùng nhóm thuốc hạ AU có cơ chế tăng đào
thải.
c)
Xét nghiệm dịch khớp
Trong
trường hợp viêm khớp gối, thường có tràn
dịch.
–
Dịch khớp viêm, rất giàu tế bào (trên 50.000 bạch cầu/1 mm3), chủ
yếu là bạch cầu đa nhân không thoái
hoá.
–
Nếu thấy được tinh thể AU, cho phép xác định chẩn đoán cơn gout. Đó là các
tinh thể nhọn 2 đầu, số lượng thay đổi, nằm ở trong hoặc ngoài bạch cầu. Dưới
kính hiển vi phân cực, tinh thể này phân cực rõ, bị phân huỷ bởi
enzym uricase.
d)
Xét nghiệm chức năng thận
Cần
phải thăm dò chức năng thận một cách có hệ thống: ure, creatinin máu, protein
niệu 24h, tế bào niệu, pH niệu, công thức máu, siêu âm thận. Nếu nghi có sỏi
thận, có chỉ định làm
UIV.
e)
Các xét nghiệm thông thường
–
Tốc độ lắng máu thường tăng cao (có thể trên 100 mm giờ thứ
nhất).
–
Bạch cầu tăng, trong đó bạch cầu đa nhân trung tính tăng không thoái
hoá.
f)
X-quang khớp
Chụp
khớp tổn thương, có thể chụp cả 2 bên để so sánh. Giai đoạn gout cấp, hình ảnh
XQ khớp nói chung bình thường, thường chỉ gặp hình ảnh sưng phần
mềm.
g)
Tìm các bệnh lý kết hợp
Cần
thăm dò lipid máu, triglycerid máu, cholesterol máu, đường máu, đường niệu vì
các rối loạn chuyển hoá này hay kết hợp với nhau. Gút thường hay kết hợp với béo
phì, và chứng ăn quá nhiều. Tăng triglycerid máu gặp trong 75% – 80% bệnh nhân
gout. Dung nạp đường máu giảm gặp trong 7% – 74% bệnh nhân gout. Tăng acid uric
máu liên quan đến tình trạng kháng insulin. Tăng huyết áp gặp trong một phần tư
đến một nửa bệnh nhân gout. Bệnh nhân gout có nguy cơ cao bị nhồi máu cơ tim.
Tăng acid uric máu cũng thường gặp trong suy
giáp.
3.2.3.
Gút gian
phát
Là
thời kỳ giữa các đợt viêm khớp. Hầu hết bệnh nhân bị đợt gout thứ hai sau 6
tháng đến 2 năm. Khoảng 62% bệnh nhân bị tái phát trong năm đầu, 16% trong thời
gian từ 1-2 năm, 11% từ 2 đến 5 năm, 4% từ 5 đến 10 năm và 7% không bị tái phát
trong khoảng từ 10 năm trở lên. Các đợt viêm khớp khởi phát ít dữ dội hơn, đa
khớp, nhưng nặng hơn, kéo dài, giảm chậm, tuy nhiên vẫn phục hồi hoàn toàn. Tổn
thương X-quang có thể có mặc dù không có hạt tôphi trên lâm sàng. Phát hiện được
tinh thể urat từ dịch khớp trong số 12,5% đến 90% các
khớp.
3.3.
Gút mạn
tính
Thời
gian bắt đầu từ đợt gout cấp đầu tiên đến khi trở thành gout mạn tính dao động
từ 3-42 năm, với trung bình là 11,6 năm. Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh
hoá, X-quang là biểu hiện của sự tích luỹ urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn
tính. Gút mạn tính có các biểu hiện sau: hạt tôphi, bệnh khớp mạn tính do muối
urat, bệnh thận do
gout.
3.3.1.
Hạt
tôphi
Tỷ
lệ hình thành hạt tôphi phụ thuộc vào mức độ và thời gian tăng acid uric máu. Tỷ
lệ có hạt tophi tăng lên khi có tổn thương thận, sử dụng thuốc lợi tiểu, gout
thứ phát (bệnh tăng sinh tuỷ, sau ghép thận có dùng cyclosporin). Nguồn gốc của
hạt là do tích luỹ muối urat sodium kết tủa trong mô liên kết: Các muối này kết
tủa tăng dần, sau nhiều năm. Tạo thành các khối nổi lên dưới da, mang các đặc
điểm sau:
–
Không đau, rắn, tròn, số lượng và kích thước thay
đổi.
–
Da phủ trên đó bình thường, mỏng, có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các
tinh thể urat trong hạt
tôphi.
–
Vị trí thường gặp: vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương, ở bàn chân,
bàn tay, cổ tay. Hạt có thể ở trong các gân, nhất là gân
Achille.
–
Hạt có thể ở tình trạng viêm cấp, hoặc dò ra chất nhão và trắng
như phấn.
–
Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động chức năng
của bàn tay và bàn chân trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh
nặng.
3.3.2.
Bệnh khớp mạn tính do muối
urat
Do
tích luỹ muối urat trong mô cạnh khớp, trong sụn, và trong
xương.
a)
Lâm sàng
–
Xuất hiện chậm và không hằng định, trong thể nặng, thể tiến triển, điều
trị chưa thích đáng. Nếu không được điều trị, cơn gout có thể diễn biến như
sau:
+
Cơn thưa: hoặc là vài tháng, thậm chí vài năm mới có một
cơn.
+
Hoặc cơn liên tiếp: cơn càng mau, mức độ cơn càng trầm
trọng.
–
Vị trí tổn thương:
tổn thương có thể ở khớp ban đầu bị viêm trong cơn gout cấp, song thường gặp là
tổn thương thêm các khớp khác: ngón chân cái bên đối diện, khớp bàn-ngón, khớp
cổ chân, gối. Khớp khuỷu, cổ tay hiếm gặp hơn; các khớp ở bàn tay càng hiếm.
Không gặp khớp vai, háng, cột
sống.
–
Tính chất:
đau khớp kiểu cơ học, tiến triển bán
cấp.
Khớp
sưng kèm biến dạng do huỷ hoại khớp và do sự có mặt của hạt tôphi không đốì
xứng, kèm theo cứng
khớp.
b)
X-quang
Có
các bào mòn xương với bờ xơ và rìa xương mỏng nhô ra, xuất hiện cùng với hạt
tôphi. Có những khuyết xương ở xa vị trí bám của màng hoạt dịch. Có thể có hình
ảnh một hoặc nhiều hốc xương, có thể rất lớn, làm cho các xương ống của đầu ngón
có dạng móc câu. Có sự tân tạo xương, đôi khi có rất nhiều gai xương. Một khi đã
hình thành, các tổn thương này không thể phục hồi. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh
sưng phần mềm cạnh khớp, hẹp khe khớp. Lưu ý rằng có thể gặp hoại tử vô khuẩn
đầu xương đùi kết hợp với gout ở Việt Nam, sự kết hợp này khá thường
gặp.
3.3.3.
Biểu hiện
thận
Gồm
các loại tổn thương là sỏi urat, bệnh thận do gout, suy
thận
a)
Sỏi urat
Sỏi
urat xảy ra ở 10% – 25% bệnh nhân gout tiên phát. Thường biểu hiện bằng cơn đau
quặn thận, hoặc chỉ đái máu. Các đợt nhiễm trùng tiết niệu hiếm gặp. Có thể biểu
hiện bằng biến chứng tắc nghẽn (vô niệu do sỏi), sỏi urat không cản quang, chỉ
thấy được trên UIV và siêu âm, thường 2 bên. Tuy nhiên sỏi urat kết hợp với
oxalat calci lại trở nên cản
quang.
b)
Bệnh thận do gút
Ít
gặp. Bệnh thận do gout có hình ảnh mô bệnh học đỉển hình là lắng đọng urat ở kẽ
thận bao quanh bởi thâm nhiễm tế bào khổng lồ. Bệnh có thể độc lập, không kết
hợp với sỏi thận. Triệu chứng: protein niệu không thường xuyên và vừa phải
(20-40% bệnh nhân gout thỉnh thoảng có albumin niệu ở mức độ nhẹ); đái máu, bạch
cầu niệu vi thể. Toan máu có tăng clo máu biểu hiện khá sớm; thường kết hợp tăng
huyết áp.
c)
Suy thận cấp
Do
lắng đọng một số lượng lớn tinh thể acid uric trong các ống góp, ống thận xa và
niệu quản. Thường gặp ở bệnh nhân leucemie, u lympho, được điều trị hoá chất.
Xét nghiệm thấy tăng acid uric máu, toan lactic, tăng kali máu, tăng phosphat
máu, giảm calci
máu.
4.1.
Chẩn đoán xác định: áp dụng tiêu chuẩn chẩn đoán của Bennett và Wood
1968
a.
Hoặc tìm thấy tinh thể AU trong dịch khớp hay trong các hạt tô
phi.
b.
Hoặc tối thiểu có trên 2 trong các tiêu chuẩn sau
đây:
–
Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp với tính chất
khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai
tuần.
–
Tiền sử hoặc hiện tại có 1 đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính
chất như
trên.
–
Có hạt tô
phi.
–
Đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau trong vòng 48h) trong tiền sử
hoặc hiện
tại.
Chẩn
đoán xác định khi có tiêu chuẩn a hoặc ít nhất 2 yếu tố của tiêu chuẩn
b.
4.2.
Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp cấp do gout (Theo
Wallace SL1977)
Sự
có mặt của tinh thể urat trong dịch khớp hay trong hạt tophi, phát hiện bằng các
phương pháp hoá học hay bởi kính hiển vi quang học phân cực hay sự có mặt của 6
trong số 12 triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm hay
X-quang
Nhiều
hơn 1 đợt viêm khớp cấp
tính
Viêm
phát triển tối đa trong vòng 1
ngày
Viêm
một khớp cấp
tính
Đỏ
khớp
Sưng
đau khớp bàn ngón chân
cái
Sưng
đau khớp bàn ngón chân cái một
bên
Viêm
khớp cổ chân một
bên
Nghi
ngờ hạt tô
phi
Tăng
acid uric
máu
Sưng
không đối xứng một khớp trên
X-quang
Kén
dưới vỏ xương, không có bào mòn trên
X-quang
Cấy
dịch khớp âm tính trong đợt viêm khớp cấp
tính
4.3.
Chẩn đoán phân
biệt
4.3.1.
Viêm khớp nhiễm
khuẩn
Do
tổn thương một khớp, bệnh nhân có thể sốt, đôi khi kèm rét run, dịch khớp có thể
có bạch cầu đa nhân trung tính thoái hoá nên có thể nhầm. Song nếu tìm thấy tinh
thể urat trong bạch cầu đa nhân thì rất có giá trị chẩn đoán gout. Nói chung nên
soi cấy dịch khớp nhằm phát hiện một viêm khớp nhiễm khuẩn có thể kết hợp với
gout.
4.3.2.
Viêm khớp dạng
thấp
Thể
gout mạn tính có biểu hiện đa khớp: có các tổn thương tại các khớp nhỏ bàn ngón
tay có thể nhầm với viêm khớp dạng thấp. Chẩn đoán phân biệt dựa vào giới, tuổi,
tính chất các đợt viêm khớp cấp tính giai đoạn đầu, thường có các hạt tô phi ở
vành tai, ở bàn tay hoặc các vị trí khác cũng như AU máu, hình
ảnh X-quang…
4.3.3.
Phân biệt với một số bệnh khớp
khác
Bệnh
cảnh ngón chi hình khúc dồi trong bệnh lý cột sống, đặc biệt trong viêm khớp vẩy
nến, có thể nhầm với cơn gout
cấp.
4.4.
Chẩn đoán giai đoạn của
gút
–
Tăng acid uric máu không triệu
chứng.
–
Những cơn gout
cấp.
–
Giai đoạn giữa những cơn gout
cấp.
–
Gút mạn tính có hạt tô
phi.
4.5.
Chẩn đoán thể bệnh dựa vào nguyên
nhân
–
Gút nguyên
phát
–
Gút thứ
phát
5.1.
Các nguyên tắc điều
trị
–
Điều trị triệu chứng: chống viêm khớp khi có cơn gout cấp. Điều trị các tổn
thương ở giai đoạn mạn tính (hạt tô phi, tổn thương khớp và thận do gout mạn
tính).
–
Điều trị theo cơ chế bệnh sinh: giảm acid uric
máu
–
Điều trị theo nguyên nhân. Cần điều trị các nguyên nhân của gout thứ
phát.
–
Điều trị kéo dài để phòng cơn gout cấp tái
phát.
–
Điều trị phối hợp nhiều biện pháp: dùng thuốc, không dùng thuốc, ngoại
khoa.
5.2.
Điều trị cơn gout cấp hoặc đợt cấp của gout
mạn
Các
thuốc thường được dùng để điều trị là thuốc chống viêm không steroid, colchicin,
corticosteroid: toàn thân, tại chỗ, ACTH, thuốc giảm đau. Hiệu quả điều trị phụ
thuộc vào điều trị được bắt đầu sớm ra sao hơn là thuốc nào dùng điều
trị.
5.2.1.
Thuốc chống viêm không steroid (CVKS-
NASIDs)
Hiện
nay được coi là thuốc được lựa chọn hàng đầu trong điều trị gout cấp. Thuốc có
hiệu quả trong 90% bệnh nhân, làm giảm các triệu chứng của bệnh trong vòng 5-8
ngày. Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng chống viêm trong cơn gout
cấp tính. Các nhóm thuốc khác nhau nhưng hiệu quả tương tự nhau. Thời gian dùng
khoảng 5 ngày, giảm liều từ từ khi triệu chứng viêm giảm. Hiệu quả tốt song cần
chú ý các tác dụng phụ trên tiêu hoá, tim mạch. Có thể dùng một trong các thuốc
sau:
❖ Diclofenac
(Voltaren):
100-150mg/ngày.
❖ Piroxicam
(Feldene):
20mg/ngày.
❖ Meloxicam
(Mobic):
15mg/ngày.
❖ Celecoxib
(Celebrex):
200-400mg/ngày
❖ Etoricoxib
(Arcoxia): 60-120
mg/ngày
5.2.2.
Colchicin
Được
chiết xuất từ cây colchicum antumnale. Tác dụng điều trị đặc hiệu cơn gout cấp,
với tác dụng giảm đau nhanh trong vòng 48 h. Colchicine tác động trên quá trình
viêm khớp cấp tính. Colchicin bloc IL-1 beta, TNF-alpha, ức chế bạch cầu trung
tính, ức chế dưỡng bào giải phóng histamin. Ngoài tác dụng giảm viêm, colchicin
còn được coi là một test quan trọng giúp chẩn đoán gout. Lưu ý: colchicin không
làm thay đổi acid uric
máu.
Liều
dùng colchicin đường uống: dùng viên nén loại 1 mg. Trong ngày đầu: 3 mg/24 h,
chia 3 lần, trong 2 ngày tiếp theo: 2mg/24h, chia 2 lần, sau đó duy trì 1 mg/24
h trong 15 ngày để tránh tái phát. Hiện nay có khuyến cáo của Hội thấp khớp học
châu Âu dùng colchicin liều 0,5 mg X 3 lần/ngày trong nhiều ngày để điều trị
viêm khớp cấp do
gout.
Tác
dụng phụ: hay gặp nhất: tiêu chảy, nôn, đau bụng, cần dùng thuốc giảm nhu động
kết hợp. Hoặc thay colchicin bằng Cochimax (colchicin có kèm opium để chống tiêu
chảy). Có thể dừng thuốc khi tác dụng phụ trên tiêu hoá đáng kể. Có thể gặp hạ
bạch cầu do
colchicin.
5.2.3.
Corticosteroid
Là
thuốc có tác dụng chống viêm rất mạnh. Tuy nhiên thuốc có chỉ định rất hạn chế
trong bệnh gout vì có nhiều tác dụng phụ. Ngoài ra thuốc còn có nhược điểm là
làm giảm thải tiết acid uric nên kéo dài sự lưu giữ acid uric trong cơ thể, làm
tăng acid uric máu, khiến bệnh dễ tái phát và chuyển sang giai đoạn mạn
tính.
Chỉ
định dùng corticoid trong các trường hợp sau
:
–
Bệnh nhân viêm nhiều khớp do gout không đáp ứng vói thuốc CVKS
hay colchicin
–
Chống chỉ định với colchicin và thuốc chống viêm không steroid ở những bệnh
nhân có loét dạ dày tá tràng hay bệnh
thận
–
Bệnh nhân phụ thuộc
corticoid.
Cần
tuân thủ các chống chỉ định dùng corticoid như loét dạ dày tá tràng, lao tiến
triển, đái tháo đường, tăng huyết áp và cần theo dõi chặt chẽ bệnh nhân và phát
hiện, điều trị sớm các tác dụng phụ của
thuốc.
Cách
dùng, liều
dùng:
–
Toàn thân: các thuốc: prednisolon, prednison. Liều dùng: 0,5mg/kg/24h ngày
đầu tiên, sau đó giảm liều 5mg/ngày. Dùng trong 1-2 tuần. Nhìn chung nên dùng
liều cao ngắn ngày prednison (20 đến 60 mg/ngày) trong đợt
cấp.
–
Tiêm khớp: dùng các thuốc: Depo-medrol, Disprospan, hydrocortison acetat…Liều
dùng: 40mg ở khớp lớn, 5-20mg ở các khớp
nhỏ.
Các
tác dụng không mong muốn: tăng đường máu, tăng huyết áp, suy thượng thận, loãng
xương, giảm calci máu, hạ kali
máu…
5.2.4.
ACTH
(corticotropin)
Là
hormon được sản xuất ở thùy trước tuyến yên, được Wolfson dùng lần đầu tiên vào
năm 1949. Có thể điều trị gout cấp hiệu quả. Tuy nhiên tác dụng không hơn
corticoid. Cách dùng, liều dùng: 40 UI -80 UI tiêm bắp, nhắc lại sau mỗi 24h.
Dùng trong 1-2 ngày. Hiện nay ít được
dùng.
5.3.
Điều trị giữa các đợt gout
cấp
Có
thể phòng cơn gout cấp tái phát bằng kiềm hoá nước tiểu, chế độ ăn uống,
colchicin liều thấp và thuốc hạ acid uric nếu cần. Điều trị dự phòng cơn gout
tái phát bằng colchicin với liều 0,6mg X 1-2 lần/ngày, kết hợp với thuốc hạ acid
máu cho đến khi bệnh nhân có nồng độ acid uric máu bình thường và không bị tái
phát đợt gout cấp trong 6 tháng hay kéo dài trong khi vẫn còn tồn tại hạt tôphi.
Các thuốc hạ acid uric máu bao gồm: Allopurinol, Tisopurin, Probenecid,
uricozym.
5.3.1.
Kiềm hóa nước
tiểu
Kiềm
hoá niệu bằng các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm natri bicarbonat 14 ‰:
uống khoảng 250- 500 ml mỗi ngày. Đảm bảo nước để có thể lọc tốt qua thận, sao
cho cho lượng AU niệu không vượt quá 400 mg/1 bằng cách uống thêm 2 lít nước lọc
mỗi ngày (nếu không có chông chỉ
định).
5.3.2.
Chế độ ăn uống, sinh
hoạt
–
Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh
lý.
–
Ăn chế độ giảm đạm. Thịt ăn không quá 150g/ngày. Tránh thức ăn giàu purin
(phủ tạng động vật, tôm cua, cá béo, thịt bê, đậu hạt các loại…). Có thể
ăn trứng, sữa, hoa quả. Ăn nhiều rau xanh, hoa quả. Cố gắng bỏ hoàn toàn
thức uống có cồn (bia, rượu). Tránh trà, cà phê. Uống nhiều nước, đặc biệt
nước khoáng kiềm (Vĩnh Hảo, la Vie…) khoảng 2
lít/ngày.
–
Cố gắng từ bỏ mọi thuốc có thể làm tăng AU máu, tránh lao động quá mức, tránh
các yếu tố có thể khởi phát cơn gout như chấn
thương…
–
Khi cần phải phẫu thuật hoặc mắc một bệnh toàn thân nào đó, phải chú ý theo
dõi AU máu đế điều chỉnh kịp
thòi.
Nếu
chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thường xuyên, AU máu dưới 360
μmol (60 mg/l), không có hạt tô phi và tổn thương thận thì chỉ cần duy trì chế
độ trên, Trường hợp ngược lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU (nên chỉ định thuốc
nhóm này khoảng một tuần sau khởi phát cơn gout cấp, khi triệu chứng viêm đã
thuyên
giảm).
5.3.3.
Các thuốc hạ acid uric
máu
Đó
là các thuốc ức chế tổng hợp acid uric, thuốc tăng đào thải acid uric và thuốc
tiêu acid uric. Trước khi bắt đầu điều trị bằng thuốc hạ acid uric máu cần dùng
colchicine liều thấp hay NSAID để dự phòng các đợt tái phát. Mục tiêu điều trị
là duy trì nồng độ acid uric máu dưới 6,8 mg/dL hay tốt hơn là trong khoảng giữa
300-360 μmol/L (5,0-6,0 mg/dL). Ngoài ra những người có tăng acid uric máu cần
được tầm soát để phát hiện tăng huyết áp, bệnh lý mạch vành, đái tháo đường, béo
phì và nghiện
rượu.
5.3.3.
Các thuốc ức chế tổng hợp
AU
Các
thuốc nhóm này được chỉ định tuỳ theo lượng AU máu, tình trạng của bệnh nhân
(tần số cơn gout cấp, hạt tophi…). Duy trì acid uric máu đạt dưới 360μmol/L
trong trường hợp gout mạn tính có tô phi. Trị liệu này có tác dụng ngăn các cơn
gout cấp, và làm các hạt tô phi biến mất dần. Thường dùng liên tục trong 1-2
tháng. Sau đó, tuỳ theo lượng AU máu mà chỉnh liều. Có những trường hợp phải duy
trì suốt đời nếu bệnh nhân không tuân thủ chế độ ăn nghiêm ngặt, AU máu luôn cao
hơn bình thường. Có thể dùng một trong các thuốc dưới đây, kết hợp vói chế độ ăn
uống và kiềm hoá nước
tiểu.
–
Allopurinol
+
Cơ chế: allopurinol và chất chuyển hoá của nó là oxypurinol ức chế enzym
xanthin- oxydase, ức chế sự chuyển đổi hypoxanthin thành xanthin rồi thành acid
uric. Thuốc có tác dụng hạ AU máu và
niệu.
+
Chỉ định: điều trị và dự phòng mọi trường hợp gout, nhất là trường hợp có tăng
acid uric niệu (bài tiết acid uric niệu >1000 mg /24 h), sỏi thận, suy thận
(mức lọc cầu thận <60 mL/phút). Dự phòng trước hoá trị liệu, Dị ứng với các
thuốc tăng thải acid uric. Song không nên dùng Allopurinol ngay trong khi đang
có cơn cấp, vì việc bắt đầu dùng allopurinol có thể làm giảm đột ngột acid uric
máu, khởi phát cơn gout cấp. Do vậy nên đợi khoảng một tuần sau, khi tình trạng
viêm giảm, mới bắt đầu cho allopurinol. Ngoài ra có thể giảm thiểu nguy cơ
này bằng dùng kết hợp colchicin hay thuốc CVKS. Nếu đang dùng Allopurinol mà có
đợt cấp, vẫn tiếp tục
dùng.
+
Biệt dược: Zyloric, Zyloprim. Trình bày: viên nén 100-300
mg.
+
Liều dùng: 50-100mg/ngày, sau đó tăng dần liều 50-100mg hai tuần/lần. Có thể
dùng đến 200- 400 mg/24 h. Allopurinol cần được dùng với liều thấp nhất có thể
giảm urat huyết thanh xuống mức dưới 5 – 6 mg/dL. Liều thường dùng nhất là 300
mg/ngày. Tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân không đạt được mục tiêu trên là 21% – 55%. ở
những đối tượng này cần dùng liều cao hơn (tối đa 800
mg/ngày).
Tác
dụng phụ: gặp ở 20% bệnh nhân dùng allopurinol, 5% phải ngừng thuốc. Đó là tác
dụng phụ tiêu hoá và ban đỏ ngoài da. Nếu ban đỏ da nhẹ thì chỉ cần ngừng thuốc
cho đến khi hết ban rồi có thể dùng lại thuốc. Tác dụng phụ khác là sốt, hoại tử
thượng bì, rụng tóc, suy tuỷ với giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, viêm
gan, vàng da, viêm mạch. Phản ứng nặng nhất là hội chứng quá mẫn, bao gồm sốt,
ban đỏ, tăng bạch cầu ái toan, viêm gan, suy thận tiến triển và tử vong. Hội
chứng quá mẫn thường xảy ra ở bệnh nhân có rối loạn chức năng thận và dùng thuốc
lợi tiểu, cần chú ý ban đỏ có thể xuất hiện nhiều hơn khi dùng allopurinol đồng
thời với
ampicillin.
5.3.3.2.
Các thuốc tăng thải
AU
+
Cơ chế: các thuốc nhóm này có tác dụng ức chế tái hấp thu acid uric ở Ống thận,
tăng thải AU qua thận, tăng AU niệu, làm giảm AU
máu.
+
Chỉ định: Các trường hợp không dung nạp với các thuốc ức chế tổng hợp
AU.
+
Chống chỉ định: gout có tổn thương thận hoặc tăng AU niệu (trên 600 mg/24h). Sỏi
thận.
+
Các thuốc tăng thải AU được
dùng
*
Probenecid (Benemid): 500
mg X 1-2 viên/24 h. Liều duy trì của Probenecid từ 500 mg đến 3 g/ngày chia 2- 3
lần. Lưu ý thuốc làm tăng nguy cơ sỏi thận. Với dùng kéo dài 18% bệnh nhân có
tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, 5% có phản ứng quá mẫn và ban đỏ. Khoảng 1/3
bệnh nhân phải ngừng
thuốc.
*
Sulfinpyrazon (Anturan).
Chỉ
định: urat niệu dưới 800mg/24h, chức năng thận bình thường, không có hạt tôphi,
không có
sỏi.
Chống
chỉ định: dị ứng, suy thận, tổn thương thận, ung thư, dùng hóa
trị liệu.
Liều
dùng: khởi đầu 50mg X 2 lần/ngày, tăng liều sau vài tuần 100-200mg X 3-4
lần/ngày. Liều hiệu quả tối đa 800mg/ngày. Liều thường dùng là 300-400 mg/ngày
chia 3-4 lần. Tác dụng phụ tương tự
Probenecid.
*
Benzbromaron
Benzbromaron
tác dụng mạnh hơn probenecid và sulfinpyrazon. Thuốc dung nạp tốt và hiệu quả ở
bệnh nhân ghép thận phải dùng cyclosporin. Thuốc cũng có thể dùng ở bệnh nhân
suy thận trung bình (độ thanh thải Creatinin khoảng 25
mL/phút).
*
Một số thuốc khác có thể tăng thải tiết acid uric là Vitamin C,
Losartan, Calcitonin, Citrate, Fenofibrat, Statin, Amlodipin…. Do vậy có thể
dùng fenofibrate và losartan để điều trị tăng triglycerid máu và tăng huyết áp ở
bệnh nhân có tăng acid uric máu vì các thuốc này có tác dụng thải acid uric
trung
bình.
5.3.3.3.
Thuốc tiêu acid uric
(Uricozyme)
+
Uricase (Uric Acid Oxidase): là enzym tiêu urat, chuyển acid uric thành
allantoine dễ hòa
tan.
Chỉ
định: tăng acid uric cấp trong các bệnh về
máu.
+
Pegloticase: là chất giống như uricase. Được sử dụng tại Mỹ từ
4/2010.
Tuy
nhiên cần ghi nhận các tác dụng phụ của thuốc. Do các uricase có tính kháng
nguyên nên có thể xuất hiện các kháng thể kháng lại thuốc, làm giảm tác dụng
thuốc và các phản ứng do tiêm truyền khá thường gặp, bao gồm cả shock phản
vệ.
5.3.3.4.
Thuốc mới trong điều trị bệnh
gút
a)
Thuốc ức chế IL-1b
(Anakinra)
Là
thụ thể IL-1 người tái tổ hợp, có tác dụng ức chế cạnh tranh sự kết hợp IL-1 với
IL-1R. Một nghiên cứu đầu tiên trên 10 bệnh nhân gout cấp tính dùng anakinra 100
mg hay tiêm dưới da trong 3 ngày với tỷ lệ đáp ứng trung bình là 79%. Hiện nay
đang có thử nghiệm lâm sàng với các thuốc kháng IL-1 đường tiêm có thời gian bán
huỷ dài hơn anakinra khác là rilonacept, canakinumab. Rilonacept là thuốc kháng
IL-1 tái tổ hợp đường tiêm, có thể gắn với cả IL-1 alpha và IL-1beta.
Canakinumab là kháng thể
IL1beta.
b)
Febuxostat
Là
thuốc có tác dụng ức chế chọn lọc men xanthine oxidase. Thuốc có cấu trúc hoá
học khác allopurinol và không chứa purin. Thuốc có tác dụng ức chế tổng hợp acid
uric mạnh, làm giảm nồng độ acid uric máu tốt hơn allopurinol. Chủ yếu chuyển
hoá ở gan. Nhìn chung là thuốc an toàn và dung nạp tốt. Có thế dùng liều 80-120
mg/ngày. Febuxostat làm giảm 50-80% kích thước hạt tôphi sau 1 năm và -50% hạt
tôphi biến mất sau 2 năm điều trị. Febuxostat là một giải pháp tốt cho bệnh nhân
không dung nạp hay quá mẫn với allopurinol. Thuốc dùng được cho bệnh nhân suy
thận ở mức độ nhẹ và trung bình mà không phải chỉnh
liều.
c)
Thuốc giảm tổng hợp acid uric
khác
Ngoài
ra hiện nay có một số thuốc có thể giảm tổng hợp acid uric khác nữa là Tisopurin
(Thipurinol), Y-700 là
1-phenylbutazol.
5.4.
Điều trị gout ở giai đoạn mạn
tính
Mục
đích tránh các cơn gout cấp, tránh tổn thương các tạng. Thường phải đạt được
nồng độ AU máu dưới 360 μmol/L (60 mg/1). Các thuốc thường dùng là colchicin,
allopurinol và thuốc chống thoái hóa tác dụng
chậm
5.4.1.
Chế độ ăn uống và kiềm hoá nước
tiểu
Tuân
thủ chế độ ăn uống và kiềm hoá nước tiểu như một cơn gout
cấp.
5.4.2.
Thuốc chống
viêm
–
Khi có cơn gout cấp: điều trị cơn gout cấp như
trên.
–
Điều trị tổn thương xương khớp mạn tính do
gout.
–
Colchicin: với mục đích tránh các cơn gout cấp tái phát. Có thể dùng kéo dài
trong nhiều tháng liền hoặc duy trì thêm một tháng kể từ ngày hết viêm khớp.
Liều mỗi ngày 1 viên colchicin 1 mg, uống trước khi đi ngủ. Có thể dùng liều
cách ngày hoặc mỗi tuần 2 ngày, tuỳ theo tình trạng viêm
khớp.
–
Thuốc chống viêm không steroid: có thể dùng kết hợp với colchicin
trong trường hợp khớp sưng đau kéo dài. Lưu ý các chống chỉ định của
thuốc.
5.4.3.
Thuốc giảm AU: như đã liệt kê ở
trên
5.4.4.
Điều trị ngoại
khoa
Nội
soi rửa khớp như khớp gối, khớp vai mang lại hiệu quả
tốt.
Có
thể phẫu thuật cắt bỏ hạt tophi trong trường hợp hạt tophi ảnh hưởng chức năng
vận động và thẩm
mỹ.
Phòng
cơn gout cấp và phòng chuyển giai đoạn mạn
tính.
–
Chế độ ăn giảm đạm, đặc biệt loại có chứa purin. Tránh thức uống có
cồn.
–
Kiềm hoá nước
tiểu.
–
Uống nhiều
nước.
–
Thuốc hạ acid uric nếu
cần.
–
Điều chỉnh cân nặng ở mức sinh
lý.
–
Tránh hoạt động thể dục thể thao, hoạt động thể lực quá
mức.
–
Phòng cơn gout cấp bằng colchicin trong các trường hợp có yếu tố khởi phát cơn
(sang chấn, stress, phẫu thuật, nhiễm
khuẩn…).
Tóm
tắt phác đồ điều trị bệnh gút
–
Chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt hợp
lý.
–
Kiềm hoá nước tiểu: natribicarbonat hoặc nước khoáng có
kiềm.
–
Colchicin: trong trường hợp viêm
khớp.
–
Một số trường hợp viêm khớp do gout có thể chỉ định thuốc CVKS, song nên thận
trọng vì thuốc có nhiều tác dụng phụ trên dạ dày và
thận.
–
Allopurinol hoặc probenecid: giảm acid uric, tránh cơn gout cấp tái phát. Có
thể phải dùng suốt đời nếu chế độ ăn uổng và kiềm hoá nước tiểu không có hiệu
quả.
19:19
al48i6heard93@gmail.com
Posted in: 
