U LYMPHO ÁC TÍNH

CÁCH DOWNLOAD: CÁC BẠN CLICK VÀO LINK Ở DƯỚI SAU ĐÓ CLICK VÀO Ô "TÔI KHÔNG PHẢI LÀ NGƯỜI MÁY" VÀ TRẢ LỜI 1 CÂU HỎI RỒI CHỜ VÀI GIÂY VÀ BẤM VÀO Ô "GET LINK" VÀI LẦN ĐỂ TẢI VỀ
http://shink.in/1Jjex

1. ĐỊNH NGHĨA VÀ PHÂN LOẠI U LYMPHO ÁC TÍNH

U lympho ác tính (ULPAT) là bệnh lý ác tính của các cơ quan lympho gây nên do sự phát triển ác tính của tế bào lympho.

ULPAT được chia thành hai nhóm chính: ULPAT không Hodgkin và Hodgkin.

2. DỊCH TỄ HỌC

ULPAT là 1 trong 10 bệnh ung thư hay gặp nhất trên thế giới, và chiếm khoảng 3% - 4% tất cả các loại ung thư.

Trong nhóm ULPAT, ULPAT không Hodgkin chiếm khoảng 60% - 70% còn lại là u lympho Hodgkin.

Bệnh hay gặp ở nam nhiều hơn nữ.

3. BỆNH NGUYÊN

Cho đến nay, nguyên nhân sinh bệnh của ULPAT vẫn chưa được biết một cách chắc chắn. Tuy vậy, các nghiên cứu về dịch tễ học đã đưa ra các bằng chứng chứng minh mối liên hệ quan trọng giữa ULPAT và các yếu tố môi trường, chế độ ăn, virus...

Việc sử dụng các thuốc trừ sâu hoặc thuốc diệt cỏ như 2-4 D làm tăng nguy cơ mắc ULPAT. Một số hoá chất như acid phenoxyacetic chlorophenol, benzen, các hoá chất điều trị ung thư cũng làm tăng tỷ lệ mắc bệnh.

Tình trạng suy giảm miễn dịch làm tăng nguy cơ mắc bệnh ULPAT. Tỷ lệ ULPAT tăng cao ở những bệnh nhân AIDS (cao gấp 100 lần so với người bình thường). Một số các bệnh tự miễn khác như viêm khớp dạng thấp, Sjogren và ghép tạng cũng làm tăng nguy cơ mắc bệnh.

Yếu tố di truyền cũng đã được đề cập đến như một yếu tố nguy cơ tuy nhiên vẫn chưa có những bằng chứng rõ ràng về mối liên hệ giữa di truyền và bệnh ULPAT.

Một số tác nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt là virus, cũng liên hệ khá chặt chẽ với tỷ lệ mắc bệnh ULPAT. Virus Epstein-Barr (EBV) là một loại virus được đề cập đến nhiều nhất như là một nguyên nhân gây ULPAT cả Hodgkin lẫn không Hodgkin. Nhiễm HTLV1 có thể gây ra một dạng đặc biệt của ULPAT là u lympho ác tính/lơ-xê-mi tế bào T.

4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Triệu chứng lâm sàng điển hình của ULPAT là sự xuất hiện của các khối u. ULPAT là bệnh của hệ thống lympho nên loại khối u hay gặp nhất là hạch to. Hạch to không kèm theo biểu hiện viêm, mật độ thường chắc. Hạch to một vị trí hoặc nhiều vị trí cùng một lúc. Có thể gặp hạch to ở vùng cổ, thượng đòn, nách hoặc trung thất, hạch ổ bụng v.v...

Trong ULPAT, có thể gặp các khối u ngoài hệ thống hạch như u thần kinh, u da, u dạ dày, u gan, u lách ... Các tổn thương ngoài hạch thường hay gặp trong ULPAT không Hodgkin hơn Hodgkin. Trong bệnh Hodgkin, thường gặp hạch to ở vùng trên cơ hoành, đặc biệt hay gặp u trung thất. Trong ULPAT không Hodgkin, tỷ lệ bệnh nhân có hạch to cả trên và dưới cơ hoành không có sự khác biệt, đồng thời tỷ lệ bệnh nhân có u trong ổ bụng cao hơn nhiều so với u lympho Hodgkin.

Sự xuất hiện của các khối u có thể tích lớn có thể gây ra các biểu hiện chèn ép như ho, khó thở, nuốt nghẹn, đau bụng hoặc hội chứng trung thất, hội chứng tăng áp lực nội sọ…

3 triệu chứng toàn thân được đề cập đến nhiều nhất là: sốt kéo dài, gầy sút >10% trọng lượng cơ thể trong vòng 6 tháng không có nguyên nhân và ra mồ hôi trộm về đêm. Các triệu chứng này được gọi là triệu chứng B và thường phản ánh mức độ phát triển của ung thư. Đối với u lympho Hodgkin, có thể gặp triệu chứng ngứa là một biểu hiện thường không có trong ULPAT không Hodgkin.

5. XÉT NGHIỆM

Hạch đồ và sinh thiết hạch là các xét nghiệm quyết định chẩn đoán và giúp phân loại ULPAT về mặt tổ chức học. Các xét nghiệm này còn được sử dụng để phân loại miễn dịch tế bào bị tổn thương, nghiền cứu các bất thường về nhiễm sắc thể.

Huyết đồ, tuỷ đồ và sinh thiết tuỷ cho biết có hay không tình trạng xâm lấn tuỷ xương của ULPAT, giúp cho phân chia giai đoạn được chính xác. Xét nghiệm máu lắng có những giá trị nhất định trong tiên lượng bệnh đặc biệt là đối với bệnh Hodgkin.

Xét nghiệm sinh hoá cho thấy nồng độ acid uric, LDH thường tăng và tăng rất cao trong ULPAT không Hodgkin độ ác tính cao.

Các xét nghiệm virus như HIV, HTLV1, EBV.

Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh: X.quang lồng ngực, siêu âm bụng, chụp cắt lớp vi tính, chụp cộng hưởng từ hạt nhân, chụp bạch mạch có giá trị phát hiện các tổn thương sâu và đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn của bệnh cũng như theo dõi kết quả điều trị.

6. CHẨN ĐOÁN GIAI ĐOẠN VÀ PHÂN LOẠI THEO THỂ BỆNH

6.1. Chẩn đoán giai đoạn bệnh

Dựa trên thăm khám lâm sàng kết hợp với kết quả xét nghiệm, ULPAT được phân chia thành các giai đoạn lâm sàng như sau:

- Giai đoạn I: tổn thương một vùng hạch (I) hoặc một cơ quan ngoài hạch duy nhất;

- Giai đoạn II: tổn thương hai hay nhiều vùng hạch ở cùng một phía của cơ hoành; số lượng các vùng tổn thương được ghi chú bên cạnh số la mã chỉ giai đoạn - ví dụ II3;

- Giai đoạn III: tổn thương các vùng hạch hoặc cơ quan ở cả hai phía của cơ hoành;

- Giai đoạn IV: ngoài các tổn thương mô tả ở giai đoạn III còn có thêm tổn thương của một hay nhiều cơ quan ngoài hạch khác.

Ngoài ra mỗi giai đoạn còn được phân loại tuỳ theo việc có hay không có triệu chứng toàn thân:

a. Không có triệu chứng toàn thân;

b. Có triệu chứng toàn thân;

c. Tổn thương một cơ quan ngoài hạch.

6.2. Phân loại theo tổ chức học

6.2.1. U lympho Hodgkin

U lympho Hodgkin được chia thành 4 thể:

- Ưu thế lympho bào: ít gặp, chiếm khoảng 5% các trường hợp Hodgkin. Thường gặp ở người trẻ, diễn biến lâm sàng âm thầm và có tiên lượng tốt. Về mặt tổ chức học chủ yếu là sự tăng sinh lan toả của các lympho bào thường là dòng B lympho, rất hiếm gặp tế bào Reed-Sternberg.

- Xơ cục (xơ hòn): hay gặp nhất, chiếm 60%. Cũng thường gặp ở bệnh nhân trẻ, tiên lượng nói chung tất. Thành phần tế bào bao gồm chủ yếu là các tế bào lympho, gặp một số các tế bào bạch cầu hạt trung tính, ưa acid và đại thực bào xen lẫn tổ chức xơ và các tế bào Reed-Sternberg.

- Hỗn hợp tế bào: chiếm khoảng 20% các trường hợp u lympho Hodgkin. Tiên lượng mức độ trung bình. Thường có các triệu chứng lâm sàng toàn thể như sốt, ra mồ hôi về đêm. Tổ chức học thể hiện một tình trạng xâm lấn của nhiều loại tế bào: tế bào lympho, bạch cầu hạt trung tính, ưa acid và đại thực bào, tế bào Reed-Sternberg.

- Nghèo lympho bào: ít gặp, chiếm khoảng 5%. Thường gặp ở người già, tiên lượng xấu nhất trong các thể Hodgkin. Tổ chức học thể hiện tình trạng không có hoặc rất nghèo các tế bào lympho cũng như các dạng tế bào khác, xơ lan toả ở các mức độ khác nhau và chủ yếu là gặp nhiều các tế bào Reed-Sternberg.

6.2.2. ULPAT không Hodgkin

ULPAT không Hodgkin được xếp theo phân loại công thức làm việc (Working Formulation) năm 1982, bao gồm:

(1) Độ ác tính thấp

a. Tế bào lympho nhỏ.

b. Thể nang, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía (chẻ).

c. Thể nang, hỗn hợp các tế bào to và tế bào nhỏ nhân khía.

(2) Độ ác tính trung bình

d. Thể nang, ưu thế tế bào to.

e. Thể lan toả, ưu thế các tế bào nhỏ nhân khía.

f. Thể lan toả, hỗn hợp các tế bào to và tế bào nhỏ.

g. Thể lan toả, ưu thế tế bào to có thể khía hoặc không.

(3) Độ ác tính cao

h. Tế bào to nguyên bào miễn dịch;

i. Nguyên bào lympho;

j. Tế bào nhỏ nhân không khía.

7. ĐIỀU TRỊ

7.1. U lympho Hodgkin

Các phương pháp điều trị chủ yếu hiện nay đối với bệnh Hodgkin là tia xạ và hoá trị liệu.

Với các bệnh nhân tiên lượng tốt - là những bệnh nhân giai đoạn lâm sàng I và II đồng thời không có tất cả các yếu tố tiên lượng xấu như: tuổi >50; tốc độ máu lắng >50 mm/giờ; bệnh nhân có triệu chứng B - nên phối hợp hoá trị và xạ trị. Phác đồ thường dùng là ABVD (adnamycin, bleomycin, vinblastin, dacarbazin) điều trị 4 đợt phối hợp với tia xạ hạch diện rộng (tia xạ kiểu áo khoác và vùng dọc động mạch chủ) 36 - 40 Gy.

Đối với các bệnh nhân còn lại nên điều trị bằng hoá trị liệu đơn thuần hoặc phối hợp hoá trị liệu và xạ trị. Phác đồ thường sử dụng là ABVD điều trị 6 đợt phối hợp với tia xạ vùng hạch tổn thương 36-40 Gy. Có thể áp dụng phác đồ MOPP/ABV (mechlorethamin, oncovin, procarbazin, predmson/ adriamycin, bleomycin, vinblastin) điều trị trong 6 đợt phối hợp với tia xạ.

7.2. ULPAT không Hodgkin

Các phương pháp điều trị sử dụng đối với ULPAT không Hodgkin cũng tương tự như Hodgkin, bao gồm xạ trị và hoá trị liệu.

Đối với các bệnh nhân có thể giải phẫu bệnh độ ác tính thấp, giai đoạn lâm sàng I hoặc II, điều trị đơn thuần bằng tia xạ có thể được chỉ định. Tuy nhiên tỷ lệ tái phát sau điều trị theo phương pháp này cao nên hiện nay đa số các tác giả sử dụng phối hợp hoá trị liệu và xạ trị. Phác đồ thường được sử dụng cho các bệnh nhân thuộc nhóm nguy cơ trung bình hoặc thấp là COP (cyclophosphamid, vincristin, prednison), COP-Bleomycin, sau đó tia xạ củng cố các vùng hạch tổn thương 30-45 Gy.

Đối với các bệnh nhân có thể giải phẫu bệnh với độ ác tính trung bình hoặc cao, các bệnh nhân ở giai đoạn III hoặc IV, đa hoá trị liệu là lựa chọn hàng đầu. Phác đồ thường dùng nhất là CHOP (adriamycin, cyclophosphamid, vincristin, prednison), điều trị trong 6 đợt. Các phác đồ thường sử dụng khác bao gồm CHOP-Bleo (CHOP - Bleomycin), NOPP (novantron, vincristin, procarbazin, prednison).

Hoá trị liệu liều cao phối hợp với ghép tuỷ thường được chỉ định cho các trường hợp bệnh nhân tái phát hoặc không đáp ứng với các phác đồ điều trị kinh điển.

Hiện nay, việc phát hiện ra loại thuốc Rituximab, là kháng thể đơn dòng kháng CD20 có mặt trên tế bào lympho B, đã mở ra một hướng mới trong điều trị những bệnh nhân ULPAT không Hodgkin tế bào B. Phác đồ điều trị phối hợp CHOP-Rituximab đã mang lại hiệu quả cao cho các bệnh nhân này khi so sánh với phác đồ điều trị đơn thuần bằng CHOP.

TS. Nguyễn Hà Thanh - Giảng viên ĐH Y Hà Nội

Posted in: HUYẾT HỌC,NỘI KHOA